LASIK激光矯視手術的最新發展

LASIK激光矯視手術的最新發展
作者:林順潮醫生 
信報 2012-06-08 

　　現時，世界主流的角膜切割激光矯視手術（Laser-AssistedIn-Situ Keratomileusis，簡稱LASIK）能有效矯正高達1,500度的近視。九十年代初，我第一次接觸到此項手術，讓我眼界大開-激光打在角膜上，竟然可以無疤痕，手術後角膜仍然十分清徹，而且角膜瓣在一般情況下毋須縫線也會自行癒合，手術所產生的痛楚也很輕微。於1996年，LASIK終於被引入香港，十多年來，手術也經歷不少進步，LASIK的安全指數亦不斷提高，今天LASIK已成為一項標準化﹑常規性的手術。

　　LASIK大平反

　　不少人會把激光矯視手術標籤為一項美容手術，認為只適合那些愛美﹑不願戴眼鏡的人士，有心想透過LASIK徹底解決近視問題的朋友，往往會因害怕別人蜚語而卻步。事實上，LASIK雖為一選擇性手術，但卻能大大改善近視患者的生活素質。有別於一般美容或整形手術，沒有雙眼皮﹑瓜子臉蛋或高高的鼻樑，絕對不會對生命構成危險，但試想想，一個500度近視患者，脫下眼鏡後，視力馬上由本身1.0驟降至0.05，若遇上火警﹑車禍等危急情況，找不到眼鏡或眼鏡被撞碎了的話，視力上的缺陷對逃生會構成極大的影響。再者，影像經過厚厚的鏡片後會被大幅度縮小，以千度近視患者看見的影像為例，影像會被縮小20%以上，而且周邊視野更可能有變形的情況。相反，LASIK是透過手術手段改變角膜的弧度，使光線重新聚集在視網膜上，讓近視患者重獲清晰的視力，深近視患者不單可以從此與厚厚的鏡片說再見，更能得到更佳的解像度和更好的視野。

　　除了戴眼鏡，不少近視患者也會選擇配戴隱形眼鏡來矯正視力問題，由於隱形眼鏡直接接觸到眼球表面，因此同樣有其弊端。隱形眼鏡使用者除了需要每天花時間來配戴及清理鏡片外，還要面對一定的潛在風險，包括眼球表面敏感﹑角膜缺氧﹑磨損﹑潰瘍及感染等，嚴重的角膜潰瘍更有機會造成角膜溶解﹑裂孔及疤痕，患者需要透過角膜移植手術才能回復視力。因此，作為近視患者的另一選擇，LASIK能一勞永逸地替患者解決困擾他們已久的近視問題，而LASIK本身也是一增值手術，能一併處理高達600度的散光，協助患者得到最佳視力。此外，LASIK也適用於遠視患者，可矯正高達500度的遠視。

　　以李小姐為例，小學四年級開始出現俗稱「鴛鴦眼」的情況，右眼有400度近視及200度散光，而左眼的視力則完全正常，由於雙眼視力參差，李小姐戴上眼鏡後，近視會令右眼看到的影像明顯縮小，一大一小的影像會造成重影，令李小姐頭痛及頭暈。李小姐也因害怕種種隱形眼鏡的風險而不願配戴，因此，她一直只用左眼看東西。接受LASIK後，李小姐十多年來第一次可以同時共用雙眼，影像的立體感重新活現眼前。

　　矯視手術的發展歷程

　　LASIK有別於具有必要性的白內障手術或視網膜脫落手術，手術不是唯一解決問題的方法，大部分近視患者一般皆可透過配戴眼鏡或隱形眼鏡來達到正常視力，因此，接受LASIK與否的核心問題是手術的安全性。

　　第一代矯視手術

　　早於1974年，俄羅斯眼科醫生Svyatoslav Fyodorov發明了首個醫治近視的放射狀角膜切割手術（Radial Keratotomy，簡稱RK），原理是在角膜表面製造數個放射形的切口，改變其中央弧度，但由於醫生較難控制切口的深淺，及術後的度數和視力也不太穩定，此項手術在九十年代開始已甚少被使用。

　　第二代矯視手術

　　全球首宗應用在人類眼睛的激光矯視手術於1987年在德國進行，改善了放射狀角膜切割手術欠缺準繩度的問題，以準分子激光角膜表面切削術（Photorefractive Keratectomy，簡稱PRK）打磨角膜表面，改變其弧度。準分子激光（Excimer Laser）是氟化氬氣體混合物產生的193納米波長紫外冷激光，在生物組織上發生光化效應，使組織分子氣化，對周邊的組織影響微乎其微，對眼球內部組織也沒有不良反應，並能保持角膜的完整性。但由於表面傷口範圍較大，會引起一定程度的痛楚，視力的復元時間也較長，而且一般而言，600度以上深近視患者對傷口會有較大的反應，容易出現霧化和結疤的情況，導致視力下降及近視度數反彈。

　　第三代矯視手術

　　LASIK於1989年在美國面世，針對第二代矯視手術成效欠缺穩定性的問題，LASIK的手術過程加入了製造角膜瓣這一個步驟，讓經歷激光打磨的傷口完全被角膜瓣遮蓋及保護，大大減少了表面傷口的面積，從而減低痛楚及視力回復所需的時間，而且位於角膜瓣下的主要傷口在癒合的過程中很少出現反應，即使矯正高達1,500度的近視，也鮮有反彈的情況。

　　手術大解構

　　LASIK共有三個主要步驟︰

　　步驟一︰先用傳統的角膜板層刀或最新的飛秒激光製造角膜瓣。

　　步驟二︰打開角膜瓣後，使用準分子激光在基質層進行打磨，改變其弧度。

　　步驟三︰蓋上角膜瓣，毋須縫線，角膜瓣與基質層會自然黏合。

　　位於角膜瓣邊緣的表面傷口一般在手術後24小時內便會自然癒合，而位於基質層的主要傷口因被角膜瓣完全覆蓋，傷口反應微乎其微，甚少會出現疤痕或近視度數反彈。

　　LASIK的進化

　　LASIK是目前世界公認的一種安全而有效矯正屈光不正的方法，自1989年面世以來，全球至今已有數以千萬計近視﹑遠視及散光患者接受了此項手術，隨著LASIK技術日益成熟，現時每年接受手術的人數亦以數百萬計。二十多年來，在手術技術﹑病人篩選及處理併發症上也有不少進步。LASIK發生術後嚴重併發症（即術後最佳矯正視力較術前損失兩行或以上）的機會少於1%，而大部份可能出現的併發症一般均為暫時性及可以治癒的。為進一步減低因切割角膜瓣所引起的併發症，病人可選擇「全激光無刀矯視手術」（All-Laser LASIK），以飛秒激光（Femto second Laser）代替角膜板層刀來製造約90-160微米的超薄角膜瓣，飛秒技術可明顯提高角膜瓣的質素和厚薄拿捏的準繩度，。在香港愈來愈多的眼科醫生使用飛秒激光來製造角膜瓣，飛秒激光漸漸成為主流，但在國際上，基於成本及收費的因素，使用角膜板層刀來製造角膜瓣仍是主流。

　　隨著準分子激光技術的進步，打磨的速度及質素亦大大提升，不單令角膜更平滑，激光系統更內置自動定位和追蹤功能，令激光矯視更安全﹑效果更佳。

　　角膜瓣多面睇

　　LASIK與PRK的主要分別在於有沒有角膜瓣，角膜瓣雖然有其優點，但同時也帶來與其相關的併發症，如角膜瓣移位或出現皺紋﹑角膜層間異物沉積﹑表皮內生﹑傷口感染等。把LASIK引入台灣的蔡瑞芳教授近期就LASIK的安全提出三大觀點，包括（1）角膜瓣無法完全癒合﹑（2）角膜瓣會改變病人日後患上角膜疾病的徵狀，增加診斷的困難及（3）有小部分病人在手術後十至二十年後出現病因不明的視力衰退。

　　筆者同意角膜瓣癒合後，其黏力最多只能回復至手術前的九成多，但一般情況下並不會構成任何問題，即使角膜瓣因嚴重而直接的創傷出現移位，也可以透過治療痊癒。第二，醫生只須知道病人曾接受LASIK及角膜瓣對角膜疾病徵狀所構成的影響，誤診的機會也相當低。最後，無論病人有否接受LASIK，近視患者-尤其深近視患者-都有機會出現病因不明的視力衰退，與LASIK沒有直接必然的關係。

　　高階毋瓣角膜打磨術

　　雖然國際上仍以LASIK為主導，但有不少眼科醫生皆有採用高階角膜打磨術（Advanced Surface Ablation，簡稱ASA）為角膜厚度不足或工作與生活上恆常有身體碰撞人士如球員進行毋須製造角膜瓣的ASA，而角膜上皮切割激光矯視手術（Laser-AssistedSub-EpithelialKeratectomy，簡稱LASEK）便是較常用的一種ASA技術，利用經過稀釋的酒精軟化角膜上皮與下層組織相連的部份，再揭開角膜上皮，用激光打磨，最後蓋上角膜上皮，遮蓋傷口，用以減低痛楚與傷口的反應。手術後，原有的角膜上皮會逐漸被新生的上皮細胞取代。因為沒有角膜瓣的存在，病人不用擔心強力的撞擊導致角膜瓣移位及皺紋，籃球明星Michael Jordan與高爾夫球手Tiger Woods也選擇了LASEK。

　　結語

　　LASIK發展至今已是標準化﹑常規性﹑安全系數相當高的一項手術，但由於沒有手術是百分百安全的，有興趣接受LASIK的朋友最重要的是在手術前諮詢眼科醫生，接受詳細的眼睛檢查，並對手術的得益與風險作全面評估，然後再作決定。

　　有問必答

　　1.手術後如何確保人工晶體不會因揉眼睛而移位？

　　人工晶體的設計分兩大部分，有位於中心的光學部分和位於兩旁兩隻名為「襻」﹑用作支撐和穩定晶體的部分。醫生會先在病人的前囊用撕囊鉗撕開一個直徑約五毫米的前囊口，再利用超聲乳化棒震溶並吸出白內障核及皮層組織，並打磨外囊，才把人工晶體植入外囊之內，一般情況下，在外囊內的人工晶體是十分穩固的，莫說是揉眼睛，即使是翻筋斗也不成問題。

　　2.人工晶體可以維持多久才需要更換？

　　人工晶體自1949年開始被使用至今，有部分病人的人工晶體已在眼睛內運作超過半個世紀，現今的人工晶體設計及質料等比起以前更是先進，植入後，基本上可永久使用。

　　3.若第一次白內障手術失敗了，可否進行第二次手術？

　　有部分白內障病人需要透過第二次手術才可以得到更佳的手術效果，例如在第一次手術時遇到後囊穿破的併發症，不宜植入人工晶體，可透過第二次手術以鞏膜固定法把人工晶體縫在鞏膜上。另外有一些病人手術後因人工晶體的度數偏差太大，或不能適應多焦點的人工晶體，而需要透過第二次手術來更換更合適的人工晶體。病人是否適合接受第二次手術，須視乎個別情況而定。