2014年7月4日
肖月影、林順潮醫生、范愷醫生、梁曉瑩博士 放眼世界
過去二十年間，激光矯視手術已經幫助以千萬計的屈光不正人士，成功擺脫眼鏡並獲得良好的結果，隨着近年手術技術的不斷革新，發展出不少新技術和設備，如飛秒激光製造角膜瓣、矯視自動追蹤系統等，不單減低了手術風險，也提高了手術成效。
然而，但凡手術就可能有風險，不能保證百分百的安全，考慮激光矯視治療的人士要清楚了解自己的情況、可選擇的方案及可能出現的問題，以便做出合適的決定。
激光矯視的主要手術方式包括角膜切割激光矯視手術（Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis簡稱LASIK）和高階角膜打磨術（Advanced Surface Ablation簡稱ASA)。雖然目前的主流手術是LASIK，但仍有不少醫生會因應病人情況的需要而選擇ASA手術，筆者會在今期內容裏面給大家詳細的講述這兩種激光矯視手術。
LASIK於1989年在美國面世，屬於第三代激光矯視手術。LASIK的手術過程加入了製造角膜瓣，讓經歷激光打磨的傷口完全被角膜瓣遮蓋及保護，大大減少了表面傷口的面積，從而減低痛楚及視力回復所需的時間，而且位於角膜瓣下的主要傷口在癒合的過程中很少出現反應，因而鮮有近視反彈的情況，可以矯正超過1,000度的近視。
LASIK與ASA
然而，角膜瓣就如同雙刃劍一樣，雖然能給接受手術人士帶來減少痛楚和加快視力恢復的好處，但角膜瓣本身可能會出現移位或皺紋的問題，角膜瓣本身有機會導致高階相差（Higher Order Aberration）影響物象清晰度，還可能發生角膜層間異物沉積和表皮內生等。
ASA手術是從準分子激光角膜表面切削術（Photorefractive Keratectomy簡稱PRK）改良而來的進階手術技術。因為手術要將較大面積的角膜上皮移除，手術後眼睛疼痛的感覺會大很多，而且視力恢復亦會較LASIK慢得多，不少病人會因此望而卻步，但其實ASA亦有不少特別的優點。
PRK屬於第二代的激光矯視手術，傳統的PRK手術後角膜出現霧化（Haze）的機會率較大，使得接受矯視手術人士術後視力可能受到不良影響，因此漸漸式微。
不過，現時隨着準分子激光（Excimer Laser）手術儀器的改良，以及特效藥物Mitomycin（MMC）的使用，霧化的情況已被大大改善。近年改良了的PRK，即ASA開始逐漸回歸。在美國，有一些醫生更以ASA為主流的矯視方式，亦有醫生常規使用MMC。
現時的ASA手術採用先進的矯視自動追蹤系統（Advanced Eye Tracking System）系統，在去除角膜上皮組織後，直接在角膜基質層進行打磨，改變角膜弧度，毋須製造角膜辦，而角膜上皮亦會在數天後自行修復，角膜整體結構和角膜神經組織損傷較小。
ASA較常用的手術方式包括：角膜上皮下切割激光矯視手術（Laser-Assisted Sub-Epithelial Keratectomy簡稱LASEK）、準分子激光角膜表面切削術（Photorefractive Keratectomy簡稱PRK）配以MMC，以及無瓣全激光角膜切削術（Transepithelial Photorefractive Keratectomy簡稱 TPRK）。
LASEK（圖1）利用經過稀釋的酒精軟化角膜上皮與下層組織相連的部分，再揭開角膜上皮，用激光打磨，最後蓋上角膜上皮，遮蓋傷口，用以減低痛楚與傷口的反應。
手術後，原有的角膜上皮會逐漸被新生的上皮細胞取代。無瓣全激光角膜切削術（TPRK）則在角膜地形圖引導下，以激光取代人手操作來去除角膜上皮，切割的精準度及均勻程度都大大提升，疼痛比傳統的PRK手術明顯減少、上皮癒合亦較快，現時愈來愈多眼科醫生採用TPRK。
對於角膜厚度不足、瞳孔較大、怕角膜瓣移位、以及希望減低術後出現錐型角膜和術後乾眼症的病人來說，ASA可能是唯一或較佳的選擇。籃球明星Michael Jordan與高爾夫球手Tiger Woods皆選擇了ASA。
矯視手術後乾眼症
術後短暫的乾眼症是激光矯視手術最常見的併發症之一。術前的乾眼症很多時候與配戴隱形眼鏡有關，停戴隱形眼鏡，乾眼的症狀一般都會改善。由於ASA手術對角膜神經產生的損傷較小，術後發生乾眼的風險相對較低，對於乾眼症病人來說，ASA為更合適的選擇。儘管大部分的乾眼症狀只是出現在手術後的恢復期，而且多傾向於自行消失，但仍有極少數的病人最終發展為慢性及程度較嚴重的乾眼症。
輕度的乾眼症則可以透過滴用人工淚液、睡前塗上潤滑藥膏，熱敷等方法治療。中度或以上的乾眼症病人可增加滴用人工淚液的次數、戴擋風或保濕眼鏡、降低室內溫度、增加濕度等方法來減少淚液的蒸發。
不過，人工淚液始終不比天然淚水，情況就好像母乳與奶粉的分別，唯有天然淚水才有養分、抗體等物質，而且矯視術後的乾眼症患者多數對藥物治療反應欠佳，因此可以考慮以一個簡單的方法：淚小管開口封閉法來改善，這一方法亦是得到不少臨床研究數據的支持。
乾眼症可以通過使用骨膠原栓子作暫時性的封閉（Collagen Punctal Occlusion）來治療（圖2）。每隻眼睛都有上下兩個淚小管開口，醫生一般會先封閉雙眼的其中一個淚小管開口，減少淚液的排出，讓更多的淚液可以留在眼球表面，幫助維持淚液膜穩定。骨膠原栓子會吸水膨脹，堵塞淚小管開口，並於一至二星期內自動溶解。若治療有成效並且沒有淚水過多的情況，則可以用燒焊法（Cauterization）永久封閉淚小管開口（Permanent Occlusion）來徹底治療。另外，亦可通過用病人自己的血液提取血清做成眼藥水，因為富含自身蛋白、抗體和生長因數，所以也是治療較嚴重乾眼效果不俗。
（筆按：肖月影為深圳註冊眼科專科醫生）
撰文︰肖月影、林順潮醫生、范愷醫生、梁曉瑩博士
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